お名前 : (漢字) ふりがな : (全角ひらがな) お届け先郵便番号 : (7桁にて) お届け先住所 : (全角 アパートマンション名までお書き下さい) E-Mail : ご注文ナンバー : バックナンバーの号数を数字で入れて下さい。 各数字の間はカンマで区切ってください。 1-10のようなご注文でも結構です。 (この場合1号から10号までのご注文となります。) アンケート 親の会はどこでお知りになりましたか? インターネット 病院のチラシ 知人に教わった その他 ご家族に川崎病の方はいらっしゃいますか いる いない 親戚にいる その他 親の会の会員の方でしょうか? はい 違う ご感想・ご要望などがあれば、ご記入ください。 「送付」ボタンを押すと、川崎病親の会宛に送られます。 ご注文確認のメールをお出ししますので、そのメールをご返信下さい。 返信メールが届いた段階で注文とさせていただきます。 ご質問もわかる範囲でお答えしますので、お気軽にメールしてみて下さい。 送信ボタンは1回だけ押してください。
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ご家族に川崎病の方はいらっしゃいますか いる いない 親戚にいる その他
親の会の会員の方でしょうか? はい 違う
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「送付」ボタンを押すと、川崎病親の会宛に送られます。 ご注文確認のメールをお出ししますので、そのメールをご返信下さい。 返信メールが届いた段階で注文とさせていただきます。 ご質問もわかる範囲でお答えしますので、お気軽にメールしてみて下さい。
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